国家医疗保障局对十三届全国人大四次会议
第1616号建议的答复
医保函〔2021〕37号
张涤代表：
您提出的《关于推进中医药服务体系向基层延伸的建议》收悉，现答复如下：
我局一直积极支持中医药传承创新发展，在医保目录管理、医疗服务价格调整、支付方式改革及定点机构管理等相关工作中坚持中西医并重、向中医药适当倾斜的原则，与中医药主管部门共同推动中医药事业健康发展。
一、在医保目录管理中坚持中西医并重的原则
一是在医保药品目录调整中注重支持中药。现行版国家药品目录共收载药品2800种，其中西药1426种，中成药1374种（含民族药95种），中西药比例基本持平。另外，还有中药饮片892种。并在逐步统一全国医保用药范围的同时，考虑各地长期以来中医药用药习惯、需求等方面的差异，各省可根据基金承受能力和临床需求，增补民族药、医疗机构制剂和中药饮片。
二是在中医诊疗项目管理方面，国家层面采取排除法进行管理，治疗性中医诊疗项目并未被排除在医保支付范围之外。在此基础上，各省份综合考虑本地区经济发展水平、基金承受能力、临床需求等因素，确定本地区诊疗项目的基本医保支付范围。从地方实际情况看，各地已将各类治疗性中医诊疗项目纳入基本医保支付范围，包括了治疗性的推拿、针灸、正骨等中医特色诊疗项目。
二、推进中医医疗服务价格改革
2019年，我局会同相关部门印发了《关于做好当前医疗服务价格动态调整工作的意见》（医保发〔2019〕79号），优化选择调价学科和项目，特别是支持中医药传承创新发展，提高体现中医技术劳务价值的医疗服务价格。指导各地动态调整医疗服务价格，各省均已设立中医医疗服务价格项目，项目数量分别在150-400个不等。绝大部分省份上调了中医医疗服务价格，2019-2020年全国中医医疗服务价格累计上调16%（价格指数），明显高于同期居民消费价格指数（CPI）涨幅。其中，重点提高了骨折手法康复等体现中医医务人员劳动的技术服务价格。
三、探索中医优势病种按病种付费
2008年至2019年期间，国家中医药管理局发布了406个中医优势病种的诊疗方案及中医临床路径，规范了中医诊疗行为，保障医疗质量与安全。为探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务，2019年起我局联合相关部门，组织专家启动中医优势病种遴选调研工作，并研究实施按病种付费的可行性和实施路径。
同时，指导地方医保部门积极探索。山东省分两批遴选了20个中医优势病种按病种付费；贵州省遴选不少于10个中医适宜技术门诊病种和5个中医优势病种实行住院按病种支付；广西壮族自治区柳州市确定了10个中医优势病种按病种付费，从疗效价值的角度确定中医病种付费标准，实行同病同质同价。广东省医保局印发了《关于促进中医药发展的指导意见》（粤医保发〔2020〕25号），完善支持中医药发展的医保政策。
四、将符合条件的中医医疗机构纳入医保定点范围
2020年，我局印发了《医疗保障定点医疗机构管理暂行办法》（医保局令2号）和《医疗保障定点零售药店管理暂行办法》（医保局令3号），将符合条件的中医医疗机构纳入医保定点范围。目前95%的中医医院、92%的中西医结合医院已纳入医保定点范围，基本满足了参保人员就医需求。广东等省份还鼓励二级及以下定点中医医疗机构承担医保门诊特定病种的诊疗，将符合条件的县级中医定点医疗机构全部纳入异地就医直接结算范围。
五、关于医保支持分级诊疗体系建设
一是定点管理方面。到2019年底，全国定点医疗机构19.9万多家，其中社区及基层医疗卫生机构(一级医院及以下)占比超过88%。医保部门还明确规定参保人员必须选择1-2家社区或基层医疗机构作为就诊医疗机构。
二是支付比例方面。对参保人在不同医疗机构就医实行差别报销比例。据统计，2019年职工医保二级、一级以下医疗机构政策范围内住院费用基金支付分别为87.2%、89.3%，分别高于三级医疗机构2.2个、4.3个百分点；城乡居民医保二级、一级以下医疗机构政策范围内住院费用基金支付分别为72.1%、77.5%，分别高于三级医疗机构8.5个、13.9个百分点。
三是支付方式方面。按照《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），鼓励对门诊费用实行按人头付费的付费方式，促进医疗机构和医生主动做好健康管理。天津市从2014年开始，先后在34家基层医疗机构开展了糖尿病按人头付费，通过患者定点就医、医院签约服务、医保按人头付费的“契约式”管理服务模式，以及结余留用的激励约束机制，促进医疗机构加强自我管理，提高糖尿病患者健康管理水平；珠海市2016年起对高血压、糖尿病（以下简称“两病”）实行按人头付费，将“两病”参保人下沉社区，实施签约管理，实现全过程、持续性健康管理，推动分级诊疗落地。
感谢您对医疗保障事业的关心与支持。
国家医疗保障局
2021年7月5日